Le risque d’avoir une endométriose est augmenté chez :- les femmes qui n’ont pas eu d’enfant ;
- celles qui ont des cycles menstruels courts et des règles abondantes ;
- les femmes dont une proche parente (mère, sœur, fille) souffre d’endométriose ;
- les femmes atteintes d’une malformation congénitale qui rétrécit le col de l’utérus ou qui le rend étroit, ce qui entrave l’évacuation du flot menstruel ;
- à un moindre degré, les femmes qui ont eu des menstruations précoces ou qui ont un cycle menstruel court.
En revanche, cette probabilité est diminuée chez les femmes utilisant une contraception orale.
Les formes et localisations des lésions d’endométriose
On parle désormais de 3 formes d’endométriose :
- l’endométriose superficielle (ou péritonéale) qui désigne la présence d’implants
d’endomètre ectopiques localisés à la surface du péritoine, - l’endométriose ovarienne : l’endométriome ovarien est un kyste de l’ovaire caractérisé par son contenu liquidien couleur chocolat,
- l’endométriose pelvienne profonde (ou sous-péritonéale) correspond aux lésions qui s’infiltrent en profondeur à plus de 5 mm sous la surface du péritoine. L’endométriose profonde peut toucher typiquement les ligaments utérosacrés (50 % des cas), le cul-de-sac vaginal postérieur (15 %), l’intestin (20-25 %), représenté majoritairement par la face antérieure du rectum et la jonction recto-sigmoïdienne, la vessie (10 %), les uretères (3 %) et au-delà de la cavité pelvienne, le sigmoïde, le côlon droit, l’appendice et l’iléon terminal pour les localisations les plus fréquentes.
Exceptionnellement, des lésions d’endométriose peuvent même apparaître sur des organes à distance de l’utérus (ex. : plèvre, poumons, cerveau).
Plusieurs organes peuvent être atteints chez une même femme.
On parle d’adénomyose lorsque des fragments d’endomètre sont anormalement présents à l’intérieur du muscle utérin (ou myomètre) soit de façon diffuse soit de façon focale.
L’adénomyose peut être ou non associée à l’endométriose péritonéale.
Les degrés de gravité de l’endométriose varient. Ce trouble tend généralement à s’aggraver avec le temps s’il n’est pas traité.
Infertilité liée à l’endométriose
Dans la population des femmes infertiles, la part de l’endométriose est difficile à évaluer et varie de 20 à 68 % selon les études. En cas d’endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés et évalués à 2-10%, contre 25-30% au sein des couples fertiles, pour les 3 premiers cycles d’exposition.
La prise en charge de l’infertilité liée à la maladie endométriosique dépend de plusieurs facteurs : la sévérité de la maladie et les organes atteints, la symptomatologie douloureuse et l’efficacité du traitement médical, l’atteinte ovarienne (présence d’endométriomes, stigmates cliniques biologiques et échographiques d’altération de la réserve ovarienne) ou utérine (adénomyose) et les facteurs associés (tubaires, masculins..) et fait appel essentiellement à l’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) et/ou à la chirurgie, de manière indépendante ou combinée, en association à des traitements antalgiques et hormonaux. Cette prise en charge doit être, autant que possible, prise au sein de centres spécialisés dédiés, associant radiologues, chirurgiens gynécologues experts, spécialistes de l’AMP, et doit associer les couples, dans le cadre d’une décision médicale partagée.
Mécanismes
Les mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, par le biais d’adhérences, de rétractions fibreuses ou d’hématosalpinx), utérins (par altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais de l’adénomyose, liés à l’altération du capital ovocytaire ou à l’inflammation intra péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Enfin, les dyspareunies liées à l’endométriose peuvent expliquer également l’infertilité de fait de la raréfaction ou de l’absence de rapports sexuels.
Sur le plan clinique, l’association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie : le taux de grossesse spontanée en cas d’infertilité liée à une endométriose est de 36 % à 3 ans, versus 55% dans les infertilités inexpliquées.
Facteurs associés
Avant toute prise en charge d’une infertilité en contexte d’endométriose, il est indispensable de faire un bilan complet de l’infertilité comprenant en particulier un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu’une cartographie complète des lésions d’endométriose.
Les traitements possibles
La prise en charge de l’infertilité n’est jamais univoque et combine les traitements médicaux et les prises en charges associées éventuelles, les techniques d’AMP et la chirurgie des lésions d’endométriose.
Chirurgie
Une chirurgie complète des lésions d’endométriose en première ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer la fertilité spontanée et d’améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP.
La chirurgie a également été proposée pour améliorer les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs en AMP.
On peut également discuter une chirurgie des seules lésions dont la présence pourrait compliquer la prise en charge en AMP, dans le but d’améliorer sa faisabilité, son efficacité (en particuliers en cas de lésions tubaires), sa tolérance (en diminuant les douleurs pelviennes en cas d’endométriomes ovariens volumineux par exemple) et/ou de diminuer les risques de complications de la FIV.
En revanche, il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne et que la pratique de kystectomies pour endométriomes n’améliore pas les taux de naissance en FIV.
Cependant, le traitement chirurgical des endométriomes peut se discuter en cas de dysménorrhée sévère, de suspicion de lésion maligne, ou d’endométriomes très volumineux, pour améliorer l’accès aux follicules.
En cas d’endométriome isolé (ce qui est peu fréquent) ou très prédominant dans la symptomatologie, de nouvelles thérapeutiques médicales peuvent être envisagées, en particulier le recours au Dienogest. Ce traitement pourrait également limiter le risque de récidive après traitement chirurgical et pourrait donc être utilisé à la fois comme traitement post opératoire et pré traitement à la FIV.
En cas d’hydro ou hématosalpinx, on pourra discuter la salpingectomie, en 1ère ou 2ème intention pour améliorer les chances de grossesse.
Les stimulations simples de l’ovulation et les inséminations intra utérines (iiu)
La présence d’endométriose est un facteur de risque d’échec en IIU et les taux de succès sont faibles: 5,5%.
Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d’endométrioses légères à modérées (taux cumulés de naissance de 18,5% après 3 cycles).
Fécondation in vitro (fiv)
Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d’endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d’endométriose confondues. Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l’endométriose est associée à des nombres d’ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d’antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d’un nombre plus faible d’embryons obtenus, sans altération de leur qualité.
En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d’altération en cas d’endométriose : les pourcentages d’embryons clivés et de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux des groupes contrôles.
Les facteurs pronostiques de la fiv en cas d’endométriose
Le phénotype endométriosique (endométriose superficielle, endométriomes, ou endométriose profonde) n’a pas d’impact sur les résultats en FIV. En revanche, l’altération de la réserve ovarienne ou les antécédents de chirurgie de l’endométriose, en particulier ovarienne, sont associés à des taux plus faibles de grossesse.
La majorité des études montrent le rôle péjoratif de l’adénomyose sur les résultats en FIV.
L’impact de la présence d’endométriomes en cours de stimulation pour FIV ne semble pas être un facteur péjoratif.
Risques et complications
La pratique de la FIV dans l’indication « endométriose » est caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l’évolution de l’endométriose ni augmenter les taux de récidive après chirurgie.
Plusieurs études ne rapportent ni aggravation de la maladie endométriosique post FIV ni augmentation de la taille des endométriomes, ni difficultés particulières à la ponction en cas d’endométriomes en place.
Les stratégies de prise en charge
Chez des femmes jeunes, en cas d’endométriose superficielle ou modérée, avec perméabilité tubaire conservée, en l’absence de facteurs masculins défavorables ou de réserve ovarienne altérée, 2 à 3 cycles de stimulation ovarienne par gonadotrophines peuvent être proposés, éventuellement associés à des inséminations intra-utérines. En dehors de ces situations, ou en cas d’échec, le recours à la FIV ou à la chirurgie des lésions d’endométriose (en épargnant au maximum la réserve ovarienne), doivent être envisagés.
Conclusion
Multidisciplinaire par essence, la prise en charge de l’infertilité présente ou future des patientes présentant une endométriose est un défi d’aujourd’hui, du fait de la prévalence accrue de l’endométriose, et de son impact majeur sur la fertilité des patientes atteintes. L’Aide Médicale à la Procréation a une place importante dans le traitement des patientes infertiles atteintes, essentiellement par le biais des techniques de Fécondation In Vitro, en association ou non avec la chirurgie pelvienne. En cas d’endométriose, la FIV offre a priori des taux de grossesse globalement équivalents à ceux qui sont obtenus dans les autres indications, quel que soit le stade de l’endométriose, malgré une altération fréquente de la réserve ovarienne liée à la maladie elle-même et à l’impact des chirurgies ovariennes. Si l’endométriose est responsable d’une diminution du nombre d’ovocytes recueillis après stimulation pour FIV, les études récentes montrent que la qualité embryonnaire n’est pas altérée, avec des taux de naissance par transfert et des taux d’aneuploïdie comparables à ceux des contrôles. Les études récentes concernant les risques de complications de l’AMP ou d’aggravation de la maladie sont rassurantes.
